Mesane (İdrar Kesesi) Kanseri

mesane-idrar-kesesi-kanseriMesane (idrar kesesi) kanseri en sık görülen kanser hastalıklarından bir tanesidir. Son yıllarda mesane kanseri görülme sıklığında artış olmuştur. Ancak bunun paralelinde mesane kanseri tedavilerinde de önemli gelişmeler meydana gelmiştir. Bu yüzden hayatta kalım oranları gün geçtikçe artmaktadır.

Mesanenin normal çalışma şekli

Mesane, içi boş balon şeklinde kaslardan oluşan bir organdır. Amacı, böbrekten gelen idrarı biriktirerek gerekli zamanlarda tuvalete giderek idrar boşaltmayı sağlamaktır. İdrar böbrekte üretilir, üreter adı verilen iki adet tüp vasıtasıyla mesaneye iletilir. Mesaneden de üretra adını verdiğimiz bir başka tüp ile vücut dışına aktarılır. Mesane kaslardan oluşması nedeniyle idrar yapılması gerektiği zaman mesanedeki bu kaslar kasılarak mesanenin boşalmasını sağlar. Mesane içerisi ürotelyum adı verilen ince bir tabaka ile kaplıdır. Bu tabakanın hemen altında lamina propria adı verilen bir bağ dokusu mevcuttur. Lamina propriayı mesane kasları çevreler. Kas tabakasının dışında mesane duvarının en dış katmanı olan yağ tabakası vardır.

Mesane kanserinin nedenleri

Mesane kanserine sebep olan durumlar kısmen anlaşılabilmiştir. Bazı maddelerin mesane kanseri yaptığı kesin olarak belirlenmiştir. Bunların en önde geleni, sigaradır. Sigara dışında bazı endüstriyel kimyasalların da mesane kanseri yaptığı kesin olarak bilinmektedir. Sigara içme tüm mesane kanserlerinin %50’sinin sebebi olarak görülmektedir. Kimyasal maddelere çok uzun süre maruz kalmanın da tüm mesane kanserlerinin % 20-25 kadarını yaptığı düşünülmektedir. Özellikle boya ve boya çözücülerinin kansorejen etkisinin olduğu düşünülmektedir. Kana karışan kanserojenler böbreklerden atılır ve böylece kan temizlenir. Fakat bu temizlenen kanserojenler mesane içerisinde birkaç saat beklerler ve mesane ile temas halinde olurlar. Bu yüzden mesane bu kanserojenlerin temizlenmesi sırasında onlarla temas halinde olduğundan doku hasarı oluşur.

Özellikle sigaraya bağlı oluşan karsinojen toksinlerin kandan temizlenmesi sırasında böbreklerden hızla geçtiğini ancak mesanede saatler boyu beklediğini ve bu nedenle mesanede kanser oluşturan neden olduğunu biliyoruz. Mesanedeki kanserlerin %90’ından fazlası ürotelyum yani mesanenin içini kaplayan dokuda oluşur. Mesane kanserlerinin büyük çoğunluğu sadece bu içteki ürotelyum dokusunda veya bir alt tabakadaki lamina propria dokusunda tespit edilir. Tümör bu aşamada kas dokusuna geçmemiştir.

Mesane kanserinin belirtileri nelerdir?

İdrarda kan görülmesi en sık olarak karşımıza çıkan belirtidir. Hemen hemen tüm mesane kanserlerinde görülür. Ağrısız kanama şeklinde kendini gösterir. Gözle görülen kanama olmasına (makroskopik hematuri) rastlanıldığı gibi sadece laboratuvarda tespit edilen mikroskop ile tespit edilen kanama (mikroskobik hematuri) da olabilir.

Genellikle başka sebeplerden yapılan idrar tahlillerinde rastlantısal ortaya çıkarlar. İdrarda kan görülmesi dışkıda kan görülmesi ya da balgamda kan görülmesi gibi direkt kanser için uyarıcı, tehlikeli bir belirtidir. Hiçbir zaman göz ardı edilmemeli ve idrarda kan görülen hastalar mesane kanseri açısından dikkatle incelenmelidir.

Hematuri (idrarda kan görülmesi) her zaman mesane kanserini göstermez. Birçok başka sebebi olabilir. Bunlardan en sık görülenler; idrar yolunda enfeksiyon olması, böbrekte taşlar olması olarak sayılabilir. Her zaman kanser anlamına gelmese de dikkatli araştırma gerektirir. Birçok insanda idyopatik hematuri dediğimiz patolojik bir sebep olmadan idrarda kan görülmesi mümkündür. İdrarında kan olan hastalar mesane tümörü olmadığından emin olduktan sonra hastalar belirli aralıklarla takip edilir. Kanama dışında mesane kanserinin en önemli göstergesi, sık idrara çıkma ve idrar yapma sırasında ağrı duyulmasıdır. Bunlara irritatif belirtiler adı verilir. Kanamaya göre daha az olsa da önemli bir mesane kanseri göstergesidir. İrritatif belirtiler yani sık idrara çıkma ve idrar sırasında yanma olan bir insanda idrar yolu enfeksiyonu tespit edilemiyorsa mesane kanseri açısından mutlak araştırma gereklidir.

Mesane kanseri nasıl teşhis edilir?

Teşhis aşaması hastanın detaylı tıbbi hikâyesinin alınması ve fiziksel muayenesinin yapılması ile başlar. Hastanın mesane kanserine sebep olabilecek karsinojenlerle maruziyeti araştırılır. Özellikle sigara içme ya da pasif içicilik konusu sorgulanır. Kimyasallara maruziyeti incelenir. İdrarda kan görülmesi olup olmadığı tespit edilir. İdrarda kan, böbrekten başlayıp üretra çıkışına kadar üriner sistemi oluşturan organların hepsinden olabileceğinden tüm bu organları gösteren bir radyolojik görüntüleme yöntemi hastaya uygulanır. Üriner sistem ultrasonografisi mesanede yer alan 1 cm’nin üzerindeki tümörleri göstermede çok başarılı olmasına rağmen böbrek toplayıcı sistemi ve üreter kaynaklı tümörleri tespit etmekte başarısız olduğundan mesane tümörü teşhisi için yeterli değildir. BT ürografi (bilgisayarlı tomografi) ile görüntüleme daha tatminkar sonuçlar vermektedir.

Mesane kanseri teşhisinde idrar tahlilleri önemlidir. Tam idrar analizinde her büyütme sahasında 4 den fazla eritrosit olması mikroskopik hematüri anlamına gelir. Atrıca idrar sitolojisi adı verilen mikroskobik incelemede idrar içinde direkt tümör hücrelerinin var olup olmadığı araştırılır. İdrar sitolojisi jinekolojik pap smear testi (bayanlarda rahim ağzı kanseri testi) ile eş değerdir. İdrar ile atılan kanser hücrelerinin var olup olmadığı patoloji doktoru tarafından değerlendirilir. Ayrıca idrar testlerinde tümör markırları adı verilen kanserle ilgili maddelerin olup olmadığı araştırılabilir.

Mesane kanseri teşhisinde en önemli teşhis aracı sistoskopidir. Sistoskopi mesanenin direkt görsel incelenmesidir. Lokal anestesi altında hafif bir sedasyonla uygulanabilmesi en önemli avantajıdır. Mesaneye girişi sağlayan üretra kanalına lokal anestezik bir jel sıkılarak bu bölgenin uyuşması sağlanır. Ardından mide endoskopunun benzeri ancak çok daha ince olan flexible sistoskop ile üretradan ilerletir. Sistoskop ile mesanenin iç tabakalarını görme ve kanser belirtisi olup olmadığını inceleme mümkün hale gelir. Gelişmiş sistoskopların yapısı hastanın ağrı duymasını engelleyecek şekilde dizayn edilmiştir. Sistoskoplar yumuşak özellikte ve flexible (esnek) yapıdadır. Böylece hastanın anatomik yapısına uygun hale gelir ve hastanın sistoskopi işlemi sırasında ağrı duymasının önüne geçilmiş olur.

Mesanede tümör görülmesi durumunda tümörün; görüntüsü, şekli, sayısı, yeri ve büyüklüğü kaydedilir. Tümörlerin temizlenmesi (rezeksiyonu) lokal anestezi altında yapılabilecek bir işlem değildir. Hastaya genel anestezi altında trans üretral mesane tümörü rezeksiyonu (TUR-Tm) operasyonu planlanır. Bu işlem sırasında rezektoskop adı verilen bir enstrüman kullanılır. Rezektoskop, sistoskopun benzeridir. Ancak detaylı optik sisteme ve mesanedeki tümörleri temizlemeyi mümkün kılan özelliklere sahiptir. Temizlenen tümörler patolojik incelemeye gönderilir. Patoloji bölümü tarafından tümör incelemeye alınır.

Rezeksiyon sırasında mesane basınçla yıkanarak elde edilen idrar örneği alınarak sitoloji incelemesi istenebilir. Çevre sağlam dokulardan örneklemeler yapılabilir. İncelemeler sonunda kanser dokusu tespit edilmesi halinde patolog tümörün derecesini belirler. Böylece tümörün ne kadar saldırgan olduğu belirlenmeye çalışılır. Dereceleme sisteminde en sık kullanılan yöntemde tümör düşük dereceli ya da yüksek dereceli olarak ikiye ayrılır. Düşük dereceli tümörlerin hücrelerinde normal hücreye göre kıyaslandığında hafif ve az sayıda anormallikler görülür. Yüksek dereceli tümörlerin hücrelerinde ise normal mesane hücresine göre çok daha fazla anormallik ve düzensizlik mevcuttur. Bu dereceleme tümörün ne kadar saldırgan olduğunu belirlemek içindir. Tümörün büyüme hızı ve çevre dokulara geçme potansiyeli bu dereceleme sistemi ile belirlenmeye çalışılır.

Mesane kanseri evreleri

Yüksek dereceli tümörler (high grade tumors) en saldırgan ve kas dokusuna en çabuk geçme ihtimali olan tümörlerdir. Tümör evrelemesi (staging) tümör dokusunun mesane duvarı katmanları içerisine ne kadar ilerlediğini belirlemek için yapılır.

Tablo 1’ de TNM sınıflaması sistemine göre evreleme dereceleri görülmektedir.

Tablo 1 (Mesane kanserinin TNM evrelemesi)

Ta (Non invaziv papiler tümör) Üretelyumda sınırlı
Tis (CIS – Karsinoma  insitu) Üretelyuma sınırlı yüksek dereceli tümör
T1 tümör Lamina propria tabakasına geçmiş
T2 Tümör mesane kas tabakasına geçmiş
T2A Tümör mesane kas tabakasının üst yüzeyel ksımlarına geçmiş
T2B Tümör, mesane kas tabakasının derin kısımlarına geçmiş
T3 Tümör, mesane etrafındaki yağ dokusuna geçmiş
T3A Tümör, mesane etrafındaki yağ dokusuna mikroskobik olarak geçmiş
T3B Tümör, mesane etrafındaki yağ dokusuna makroskopik (büyük şekilde) olarak geçmiş
T4 Tümörün (prostat, uterus, vajen duvarı, pelvik duvar ya da batın içi organlar gibi) çevre dokuları tutması
T4A Çevredeki yakın organların rahim, yumurtalıklar, prostat gibi tutulması
T4B Tümörün etraf pelvik duvara veya batın içi organlara invazyon göstermesi

Ta ve Tis evreleri tümörün üretelyumda sınırlı yani ilk tabakada sınırlı olduğu evrelerdir. Bu evreler ve T1 (Lamina propriaya geçmiş) evrede bulunan tümörlere yüzeyel mesane tümörü ya da kasa invazyon göstermeyen mesane tümörü evreleri denir. Ta tümörler genellikle düşük dereceli tümörlerdir. Bu tümörler mesane kasına invazyon göstermezler. Daha sonraki izlemlerle de agresif tarzda nüksler göstermezler. T1 evresindeki tümörler, mesane kas dokusuna invazyon yapmaya daha eğilimlidir. Ancak ilk teşhis edildiğinde lamina propria dokusuna geçse de derin olarak invazyon göstermeyen T1 tümörlerde uzun süre mesane kas tabakasına invazyon olmadan izlemek mümkün olmaktadır.

Ta tümörler kas tabakasına geçiş göstermediği ve sadece transüretral rezeksiyon (TUR) ile tedavi edilebildiği halde en büyük dezavantajı %50’ye kadar ulaşan nüks etme özellikleridir. Hastada kas tabakasına invazyon olmadığı için tümör yüzeyel kabul edilir. Ancak yakın takip edilmesi ve nüksler görülmesi halinde erken teşhis edilmesi önemlidir.

Tis (CIS) Karsinoma insitu adı verilen bu tümörler yüksek dereceli yani saldırgan tümör hücrelerine sahiptir. Sistoskop ile bakıldığında genelde yüzeyden kabarık olmayan kırmızımsı kadife tarzı alanlar görülür. Genellikle bunları tamamen temizlemek başarılı olmamaktadır. İmmunoterapi ya da kemoterapi uygulamak daha iyi tedavi sonuçları vermektedir. Tedavi edilmediği takdirde Karsinoma insitu büyük olasılıkla kas invaziv tümör haline gelir.

Ta tümörlere göre Karsinoma insitu saldırganlık potansiyeli daha yüksek ve tehlikeli bir durumdur.

Mesane kanseri nasıl tedavi edilir?

Evre Ta ve T1 tümörlerin tedavisi

Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TUR-Tm) ilk uygulanacak tedavi seçeneğidir. Sistoskopide mesane tümörlü görülen bir hastada ya da ultrasonografi gibi teşhis araçlarıyla mesane tümörü tespit edilmiş bir hastada TUR-Tm uygulanır. Hastalığın üretelyumla (evre Ta) ya da lamina propria ile (evre T1) sınırlı olduğu tespit edilir.

TUR’a alternatif tedaviler (lazer tedavisi gibi) etkin tedavi yöntemleri olmakla beraber patolojik inceleme için istenilen özellikte dokular çıkartılamadığından tümörün derecesini ve evresini belirlemekte yetersiz kalmakta, yanlış sonuçlar vermektedir. Çıkartılan tümör dokuları çok fazla zarar görmüş olur ve duvara işlediği derinlik tam olarak belirlenemez bu nedenle mesane tümörü tedavisinde lazer tedavisi önerilmemektedir.

Mesane içerisine kemoterapi ya da immunoterapi uygulanması

Yüzeyel mesane tümörleri tedavi edildikten sonra mesane içerisine kemoterapi ya da immunoterapi uygulamak gerekebilir. Amaç tümörün tekrar oluşmasını engellemektir. Terapötik ajanlar mesane içerisine bir kateter vasıtasıyla verilir. Mesane içerisinde 2 saat kadar kalarak tüm duvarlara temas etmesi ve tümörün nüks etme ihtimalini azaltması planlanır. 2 saatlik bekleme süresi sonunda hasta idrarını yaparak mesane içerisindeki tedavi edici ajanları dışarı atar. En sık kullanılan ajanlar; thiotepa, doksorubisin, mitomisin C ve BCG ajanıdır. İlk sayılan üç ajan kemoterapi ilaçlarıdır. 4. BCG ise inaktive edilmiş tüberküloz bakterisidir. Tüberküloza karşı aşı olarak da kullanılır. Yapılan çalışmalarda mesane içerisine uygulanan tüberküloz aşısının mesane kanserinde nüks ihtimalini azaltıcı etki gösterdiği tespit edilmiştir.

Yukarıda sayılan bu dört ajanın da faydaları kadar belli riskleri mevcuttur. Tüm ajanların mesane tümörü tedavisindeki sadece TUR yapılmasına göre daha başarılı sonuçlar verdiği çalışmalarda gösterilmiştir. BCG ve mitomisin C’ nin doksorubisin ve thiotepaya göre daha başarılı olduğu görülmüştür. Özellikle T1 tümörler ve yüksek dereceli Ta tümörlerin nüksünü önlemede BCG ve mitomisin C daha etkilidir. Tümörün nüks etmesi kadar hatta daha tehlikeli bir başka durumu ise tümörün kas dokusuna geçecek şekilde nüks etmesi yani kas invazyonu göstermesidir. Mesane içerisine uygulanan tedavi edici ajanların BCG dışında hiçbirinin kas invazyonunu önleyici etkisi olmadığı düşünülmektedir.

Uygulanan ajanların yan etkileri

Mesane irritasyonu, idrar yaparken yanma ve güçlük meydana getirmeleri sık görülen yan etkileridir. Bunlara ek olarak BCG uygulamaları sonrasında 24 saat devam eden nezle benzeri semptomlar görülebilir. %4 sistemik tüberküloz enfeksiyonu riski vardır. Thiotepa uygulamasında %13’lere kadar varan kemik iliği aktivitesini baskılama riski vardır. Böyle bir durum oluştuğunda vücuttaki beyaz kan hücreleri ve pıhtılaşmayı sağlayan trombosit hücrelerin sayılarında düşme olur.

Aşağıda yer alan Tablo 2’de mesane içi uygulanan ajanlarının muhtemel yan etkileri ve görülme sıklıkları sıralanmıştır.

Tablo 2: Yan tedavinin etkileri ve gerçekleşme tahmini olasılıkları

İntravezikal Ajan

Yan Etkileri BCG Mitomisin C Tiotepa Doksorubisin
Sık idrara çıkma % 63 % 42 % 11 % 27
Ağrılı idrara çıkma % 75 % 35 % 30 % 20
Grip benzeri semptomlar % 24 % 20 % 11 % 7
Ateş veya titreme % 27 % 3 % 4 % 4
Sistemik enfeksiyonlar % 4 Mevcut değil % 0.3 Mevcut değil
Deri döküntüsü % 6 % 13 % 2 % 2
Kemik iliği aktivitesinin bastırılması % 1 % 2 % 13 % 0.8

Son yıllarda yapılan çalışmalarda intavezikal kemoterapi ajanlarının mesanede tümör rezeksiyonu yapılmasının hemen ardından uygulandığı zaman etkilerinin daha fazla olduğu gösterilmiştir. Bu uygulamada BCG kullanılmaz. Bunun sebebi rezeksiyondan sonraki günlerde BCG’nin kan damarlarını geçerek vücuda yayılma riskinin ve sistemik tüberküloza neden olma riskinin olmasıdır. Erken uygulama sayesinde tümör nüks etme ihtimalinin azaldığı gösterilmiştir. Mesane tümörü ameliyatları sonrasında patolojik olarak tümör evresi ve derecesi belirlendikten sonra mesane içi tedavi yapılıp yapılmayacağına karar verilir.

Genel olarak BCG daha agresif tümörlerde tercih edilir. Tümörün evresi T1 ise ya da Tis (Karsinoma insitu) mevcudiyeti varsa BCG tercih edilir. Çünkü bu hastalarda tümörün nüks etme ihtimali veya kasa invaziv hale gelme yani progresyon gösterme ihtimali daha fazladır. BCG tedavisi etkinliği en kuvvetli etken olarak kanıtlanmış bir tedavi yöntemidir. Mitomisin C genel olarak evre Ta tümörlerde kullanılır.

İntravezikal tedavi yapılıp yapılmayacağına tümörlerin sayısına, görünüşüne, büyüklüğüne ve derecesine göre karar verilir. Mesane kas tabakasına geçmiş tümörlerde bu tedavinin yeri yoktur. Çoğunlukla tercih edilen protokol ilaçların 6 hafta boyunca haftada 1 kez uygulanmasıdır. Mesane içerisine yerleştirilen ince bir kateterden ilaçlar uygulanır. Daha sonra kateter alınır ve hasta en az 1 saat boyunca idrar yapmaması konusunda tembihlenir. Mümkünse 2 saat boyunca hasta her yöne çevrilerek ilaçların mesanenin tüm duvarlarına temas etmesi amaçlanır.

Mesane tümöründe genel kabul gören protokol ilk rezeksiyondan 3 ay sonra sistoskopik kontrol yapılmasıdır. Bir başka görüşte TUR’dan 4-6 hafta kadar sonra ikinci bakış adı verilen bir kontrolle geride kalan tümör olup olmadığının tespit edilmesidir. Tümör rezeksiyonu sonrası hemen uygulanacak kemoterapideki ajanın bu ikinci bakıştan sonra verilmesi daha etkin bir yöntem olarak kabul görmektedir. Bizim kliniğimizde de özellikle riski yüksek tümörlerde bu uygulama yapılır. Tümörün nüks etme ihtimali düşük olan durumlarda mesane içerisine kemoterapideki ajan verilmez. Bu durum genel olarak tümör sayısının 3’ten az olduğu, büyüklüğünün 3 cm’nin altında olduğu, tümör evre ve derecesinin düşük olduğu durumlarda tercih edilir.

Kontrol sistoskopileri ilk 2 yıl 3 ayda bir daha sonra 5 sene tamamlanana kadar 6 ayda bir ve takibinde senelik kontroller şeklinde önerilmektedir.

Sistektomi (Mesanenin tamamen alınması)

Mesanede tümör rezeksiyonu sonrası patolojik değerlendirmede kas dokusu ve yağlı dokuya ilerleme gösteren hastalarda (invazif mesane tümörleri) tedavi sistektomidir. Buna ek bazı yüzeyel mesane tümörlerinde de sistektomi gereklilabilir. Özellikle yüksek dereceli saldırgan tümörler tespit edildiğinde ya da tümöre eşlik eden Karsinoma insitu komponenti (bileşeni) olduğunda ya da sıklıkla nüks etme eğilimi olan T1 evreli tümörler olduğunda mesanenin tamamen alınması anlamına gelen sistektomi tedavisi önerilir. Sık nüks eden T1 tümörlerin, Karsinoma insitu varlığının ve yüksek dereceli tümörlerin kasa invaziv hastalık haline gelme riski çok fazladır. Bu yüzden kimi hastalarda sistektomi hastalık daha kasa invaziv hale gelmeden uygulanabilir.

Yapay mesane uygulamasında son yıllarda meydana gelen gelişmeler hastaların daha sıklıkla sistektomi tedavisini seçmesine yol açmaktadır. Başarılı bir yapay mesane ameliyatı sonrasında hastanın takipleri daha kolay olmakta 2 sene boyunca 3 ayda bir daha sonra 3 sene boyunca 6 ayda bir sistoskopi gerekliliği ortadan kalkmaktadır. Ayrıca hastalığın ileri evrelere geçme riski de bertaraf edilmiş olmaktadır. Bu açıdan bakıldığında yüksek riskli bir hastalıkta hiç nüks görülmese bile 5 sene boyunca yaklaşık 15 kere sistoskopi yapma gerekliliği vardır. Bu da hastalar üzerinde maddi-manevi bir yük oluşturmaktadır.

Sistektomi operasyonu büyük ve riskli bir operasyon olduğu halde doğru ellerde tecrübeli bir ekip tarafından yapıldığı zaman hayat kalitesi açısından çok daha kaliteli sonuçlar verebilmektedir. Yüzeyel mesane tümörü olduğu halde yüksek riskli grupta olan hastalarda (evre T1, high grade tümör, CIS komponenti varlığı) sistektomiye alternatif olarak mesane içi immuno-kemoterapi tedavilerinin sık sık tekrarlanması gündeme getirilmiştir. Ancak bu tedavilerin daha sık ve fazla sayıda uygulandığında yan etki ihtimalleri artmakta buna karşın etkinliklerinin arttığına dair bilimsel kanıtlar bulunmamaktadır.