iyi Huylu Prostat Büyümesinde (BPH) İlaç Tedavisi

İyi huylu prostat büyümesi ya da BPH (Benign Prostat Hiperpalizisi) erkeklerde 50 yaşından sonra sıklıkla görülür. Prostat dokusunun kanserojen olmayan büyümesidir. Prostatın belli bir yaştan sonra büyümesinin nedeni tam olarak anlaşılamamış olsa da yaşlanan erkekte hormonların özellikle östrojen ve testosteron seviyelerinin birbirlerine oranları ile ilgili olduğu düşünülmektedir.

Erkekte testosteron hormonu ve dihidrotestosteron hormonu prostat büyümesi ile ilgili bulunmuştur. Hadım edilmiş erkeklerde prostat büyümesi olmaz. Bu bulgudan yola çıkılarak hadım edilen erkeklerde yok olan hormonlar ve etkileri araştırılmıştır. Sonuçta testosteron ve dihidrotestosteron üzerine etki eden ilaçlar ortaya çıkarılmıştır.

Prostat dokusunda büyüme iki şekilde olur. Birincisi ve en sık rastlanan prostatın içerisinden geçen idrar kanalı yani üretrayı daralttığı büyüme şeklidir. Meydana gelen daralma idrar akımını engeller. İkinci grupta ise prostat dış kısma doğru büyür. Çok büyük hacimlere ulaştığı halde üretrada bası ve daralma meydana getirmez. Hastanın işeme ile ilgili şikayeti olmaz.

Prostat içinde meninin sıvı kısmına katkı sağlayan salgı hücreleri ve ejakulasyon sırasında kasılan düz kas hücreleri bulunur. Prostatın büyümesi esnasında bu kas hücreleri de büyür. Büyüyen kas dokusu üretra üzerinde sıkıştırıcı etkiye sahiptir. İdrar kanalında sıkışma meydana gelmesi idrarın boşaltılmasında güçlüğe neden olur. İdrar akım hızında zayıflama, idrar yapma sonrası mesanede idrar kalması gözlenebilir.

Mesane kas dokusundan oluşmuş bir organdır. Kas dokularının çok önemli bir özelliği üzerlerine düşen yük arttığında kendi kendilerini geliştirebilme özellikleridir. İdrar kanalındaki daralma sonrasında mesane içi basınç artar. Mesane kasları güçlenmeye başlar. Mesane duvarı kalınlaşır.

Böylece hasta idrar kanalında tıkanıklık meydana gelmesine rağmen eskisi gibi aynı miktarda idrarı dışarı atabilmektedir. Ancak mesane duvarında meydana gelen bu kalınlaşma mesanenin asıl önemli fonksiyonu olan idrar depolama fonksiyonunu önemli ölçüde azaltacaktır. Çünkü mesane duvarının kalınlaşması mesanenin esnekliğini bozarak içerisinde saklayabildiği idrar miktarını düşürür. Bir süre sonra hasta daha az miktar idrar depoladığı için daha çok tuvalete gitmeye ve ani sıkışıklık hisleri yaşamaya başlar.

İyi huylu prostat büyümesi tedavi edilmezse ne olur?

Prostat büyümesi tedavi edilmediği ve ihmal edildiği taktirde üriner retansiyon adı verilen tamamen idrar yapamama durumu ortaya çıkabilir. Bu durumda mesanenin sonda ile boşaltılması gerekli olabilir. Prostat hastalığı tedavi edilmediğinde mesanede kanamalar, idrarda kan görülmesi oluşabilir, mesane duvarında zayıflama ve mesane içerisinde taşlar görülebilmektedir. İdrar yolu enfeksiyonları ve böbrek hasarı ortaya çıkabilir.

Prostat büyümesinde tedaviye başlamak için hastanın semptomları önemlidir. Hastayı tuvalete bağımlı yaşama sürükleyici hayat kalitesini düşürücü semptomlar ortaya çıktığında ya da var olan bu semptomlar kötüleşmeye başladığında (idrar tıkanıklığı, idrar yolu enfeksiyonu, böbrek yetmezliği, mesane taşları ve idrarda kan görülmesi) hastada iyi huylu prostat büyümesinin artık tedavi edilmesi gereken aşamalara geldiği kabul edilir.

Bazı hastalarda iyi huylu prostat büyümesine bağlı semptomların gelişimi ve kötüleşmesi daha hızlı olmaktadır. Hangi hastalarda bu tip olumsuz gelişmelerin olabileceği araştırılmış ve şu sonuçlara varılmıştır.

  1. Prostat hacmi büyük olan hastalar (60 gr üzeri prostat)
  2. PSA seviyesi kanser tespit edilmese bile normalin üzerinde olan hastalar
  3. Prostata bağlı şikayetleri fazla olan hastalar
  4. İdrar yapımı sonrasında mesanede idrar kalımı fazla olan hastalar
  5. İdrar akış hızı yavaş olan hastalar

diğerlerine göre prostata bağlı olan semptomların kötüleşmesi açısından daha risklidir. Bu hastalarda bir an önce tedavi başlatılması önerilmektedir.

Prostat büyümesinde tedavi alternatifleri

Prostat tedavi edilmeye karar verildiği zaman önümüzde çeşitli tedavi alternatifleri bulunur. Hastaların şikayet durumuna göre tedavi seçimleri en hafif şikayeti olanlardan en ağır şikayeti olanlara göre sıralanır.

  • 1. basamak tedavi: İlk tedavi alternatifi yaşamla ilgili bazı unsurlara dikkat etmek, davranışları alışkanlıkları değiştirmektir. Bunlara örnek olarak su içme alışkanlığının düzenlenmesi, geceleri aşırı miktarda su alımının kısıtlanması, sağlıklı yaşam, spor yapılması, aşırı kilolardan kurtulunması, tuzlu yiyeceklerden vazgeçilmesi örnek gösterilebilir.
  • 2. basamak: Prostat büyümesini engelleyici ve prostata bağlı ortaya çıkan belirtileri yok etmek amaçlı bitkisel ilaçları kullanmak (Örnek: Saw Palmetto),
  • 3. basamak: Prostat düz kas dokusunu gevşeten ilaçları kullanmak (Tamsulosin, Alfuzosin, Dokzosin, Terazosin, Silodosin),
  • 4. basamak: Prostatı küçülten ilaçları kullanmak (Finasteride, Dutasteride),
  • 5. basamak: Mesaneyi rahatlatan ilaçları kullanmak (Antikolinerjikler: Tolterodine, Oksibutinine, Solifenasin, Fesoterodine),
  • 6. basamak: Bu ilaçlardan bir ya da bir kaçını kombine olarak kullanmak,
  • 7. basamak: Cerrahi tedavi uygulayarak hastayı semptomlarından kurtarmak olarak sayılabilir.

Tedavi hastanın şikayetine göre en hafiften başlanılabilineceği gibi şikayetlerin aşırı olması durumunda en son tedavi seçeneği olan cerrahi tedavide ilk seçenek olarak düşünülebilir. Özellikle akut retansiyonu olan hastalarda yani idrar yapamayan hastalarda sonda uygulanması gerekli olduğundan cerrahi yöntemlerle tedavi daha akılcı olabilir. Ama prostatı çok büyümüş olsa da şikayeti az olan hastalarda sadece yaşam standartlarını değiştirmek hastayı rahatlatmak için yeterli olabilmektedir.

Şikayetleri çok fazla olmayan hastalar yıllık izleme alınır. Yazılı yıllık izlem sırasında hastalara günlük yaşamda yapmaları ve kaçınmaları gereken durumlar anlatılır. Özellikle bazı acı baharatlı yiyecekler idrar yapmada zorlanmaya ve prostata bağlı şikayetlerin artmasına neden olabilir. Spor özellikle yol yürümek prostat semptomlarını düzeltmede etkilidir. Alkollü içecekler çoğu zaman prostata ait belirtileri kötüleştirirler.

Hastaya düzenli olarak kontrollere gelmesi önerilir. Kontroller sırasında IPSS semptom skor analizi ile hastanın durumu değerlendirilir. Semptom skorunda yükselme olması durumunda hastaya bir sonraki tedavi basamağına geçmesi konusunda bilgilendirme yapılır. Kontrollerde ve izlemde parmakla rektal muayene ile prostatın büyümesi, kıvamı, enfeksyion ve tümöral gelişme olup olmadığı değerlendirilir.

Özellikle PSA testi, üroflowmetri adını verdiğimiz idrar akım testi, ultrasonografik kontrolde prostat hacminin ve idrar yapma sonrasında mesanede geride kalan idrarın değerlendirilmesi rutin takipte yıllık izlemdeki hastalarda uyguladığımız ana değerlendirme yöntemleridir.

Yıllık takibe alınan hastaların %20’sinde 5 yıl içerisinde şikayetlerde artış olur.

İlk değerlendirmede orta ve ileri derecede şikayeti olan hastaların ise 5 yıllık süre zarfında %25’inin cerrahi girişime gerek duyduğunu tespit ediyoruz.

Gıda Takviyeleri

Prostat tedavisinde izlemden bir sonraki adım, doğal beslenme yöntemleriyle ve bitkisel gıda takviyeleri ile fitoterapiadını verdiğimiz doğal tedavileridir. Bu tedavilerden en çok bilineni Saw Palmetto adı verilen bitki özünden elde edilen kapsül şeklinde de piyasada bulunabilen gıda takviyeleriyle uygulanan prostat tedavisidir. Bunun dışında yeşil çay, ekinezya, multivitaminler, E-vitamini, selenyum, kalsiyum uygulamalarının prostat üzerinde olumlu etkileri bildirilmiştir.

Yediğimiz yemeklerde tuz oranı düşük, soya ağırlıklı beslenmeye dikkat ettiğimizde prostat büyümesinin daha kontrol altında ve prostata bağlı olan şikayetlerin daha az olduğunu raporlar bildirmektedir. Son yıllarda Uzak Doğu’da sıklıkla kullanılan tedavilerin batı tıbbına da yerleşmeye başladığını görüyoruz.

Akupunktur tedavisi ile prostat şikayetlerinin tedavi edilebildiği de düşünülmektedir.

Bitkisel kaynaklı gıda takviyeleri ile yapılan tedaviye fitoterapi adı verilir. Saw palmetto kadar yaygın kullanımı olmasa da Piceum africanum ya da african plum (afrika eriği) prostat tedavisinde sık kullanılmaktadır. Saw palmetto ve piceum africanum prostattaki ödemin, giderilmesinde ve prostat büyümesinin durdurulmasında hatta geriye çevrilmesinde etkili olabilen fitoterapötik ajanlardır.

Saw palmetto günde 2 kere 160 mg olarak kullanılmaktadır. Hemen hemen hiçbir yan etkisi bulunmamakla beraber etkinliği henüz kanıtlanabilmiş değildir ve tıp dünyası tarafından standart bir tedavi olarak önerilmez. Sadece semptomları çok az, prostat tedavisi henüz gerekmeyen hastalarda prostat büyümesinin önlenmesi amaçlı kullanımı önerilmektedir.

Medikal Tedaviler

Prostat tedavisi için tıbbi ilaçların kullanılması gündeme geldiğinde doktorların çeşitli yaklaşımları olmaktadır. Bizim yaklaşımımız öncelikle prostatı gevşeten (prostat içerisindeki düz kas dokularında gevşeme yaparak prostatın gevşemesini sağlayan) böylece idrarın rahat boşalmasına yardım eden genişletici ilaçları kullanmaktır. Bu tip ilaçlara alfa bloke edici ajanlar adı verilir.

Prostatın hacmin küçültmek amaçlı kullanılan ilaçlarda vardır. Bunlara da 5 alfa redüktaz inhibitörleri adı verilir.

Bu iki prostat ilacından farklı olarak mesane kas dokusu üzerinde gevşeme, rahatlatma yaparak prostata bağlı görülen sık idrara gitme, idrar kaçırma gibi semptomları ortadan kaldırmayı amaçlayan antikolinerjik ilaçlar da prostat tedavisi için kullanılmaktadır.

İyi huylu prostat büyümesi tedavisinde alfa blokörlerin yeri

Prostat dokusu içerisinde kas dokuları yer alır. Kas dokuları kasılmaları sayesinden mesane boynu ve prostata dokusunu huni şekline getirerek idrarın dışarı atılmasına yardımcı olurlar. Kas dokuları idrar kanalının etrafında yer alır. Prostat büyüdüğü zaman kas dokularında da büyüme ve genişleme olur. Bu da idrar kanalının daha fazla sıkıştırılmasına sebep olur. Bu nedenle de idrar yapamama semptomları daha da kötüleşir.

Prostat içerisindeki kaslar üzerlerindeki alfa reseptörü adı verilen alıcılar aktive edildiği zaman kasılır ve bu kasılmayla idrar kanalını daraltırlar. Alfa reseptörlerin uyarılmasını engelleyici ilaçlar kullanıldığında prostat içerisindeki kasların kasılması azalarak idrar akışı kolaylaşacaktır. Prostat büyümesine bağlı olan semptomlar bu şekilde azalacaktır. Prostat içerisindeki düz kas yapısı aynı zamanda mesanenin boynunda, taban kısmında ve idrar kanalında da vardır. Alfa blokörler bu nedennle idrar yollarındaki taşların daha rahat düşürülmesi amaçlı da kullanılırlar.

Alfa blokörler kısa zamanda etki gösteren ancak etkileri kalıcı olmayan ajanlardır. İlk bulunan alfa blokör ajanlar daha az doku tanıyıcı özelliği olduğundan vücudun diğer bölgesindeki düz kasları da etkiliyordu. Özellikle kan damarlarındaki düz kaslar üzerindeki etkileri hızla ortaya çıkıyor ve hastalarda tansiyon düşüklükleri meydana geliyordu. Daha sonraki yıllarda prostata özel alıcılar tespit edilerek sadece prostat, mesane boynu ve üretra üzerindeki düz kas dokularını gevşetmeyi başaran ilaçlar üretildi.

Günlük kullanımda birkaç çeşit alfa blokör ajan bulunmaktadır. Bunlar; hytrin, cardura, flomax, floprost, tamprost,tamidra, xatral, ürorec gibi ilaçlardır. Alfa blokör ajanlar orta derecede ve ileri derecede prostat semptomları olan hastalarda ilk tercih edilen tedavileri oluştururlar.

Bazı alfa blokörler kan basıncını düşürücü özelliklerinden de faydalanarak tansiyon tedavisi gerektiren hastalarda kullanılabilir. Doksazosin ve terazosin (doksura, hytrin) bu gruplara örnektir. Özellikle yüksek tansiyonu olan prostat hastalarında hem prostat tedavisi hem de hipertansiyon tedavisinin beraber yapılması istendiği durumlarda kullanılabilir. Ancak bu ilaçlarda birden bire tedavi edici dozda başlamak tansiyon düşmelerine ve bayılma ataklarına neden olabildiğinden doz ayarlaması (doz titrasyonu) yapılarak tedavi başlanması önerilir.

Alfa blokör ajanlar çok etkin tedavi edici özelliklere sahiptir. Hastaların %60 kadarı ilaçlardan çok fayda gördüğünü belirtir. Bunların çoğunluğunda hem IPSS semptom skorlarında düşüş ve gelişme hem de idrar akım hızlarında %30’a varan artış görülür.

İdrar yapamama nedeniyle sonda takılan hastaların %50’den fazlası alfa blokör tedavi ile sondadan kurtularak idrar yapabilir hale gelebilmektedir. Alfa blokör tedavisine başlandığı zaman tedavinin etkinliğine 2 hafta içerisinde ulaşılır. Tedavinin etkinliği 4 ya da 5 sene kadar devam eder. Ancak bu tedaviyle prostat büyümesi ve prostata bağlı oluşabilecek komplikasyonlar engellenemez. Hastada eğer bu komplikasyonlar oluşacaksa tedaviye rağmen oluşabildiği gözlemlenmiştir.

Genel olarak bakıldığında %40 hasta 5 yıl içerisinde tedaviden cevap alınamaması nedeniyle opere edilmek zorunda kalınmaktadır.

Alfa bloke edici ajanların yan etkileri

  • Alfa bloke edici ajanların yan etkileri nadir görülmektedir. %5 kadar hastada kan basıncında düşmeler, baş dönmesi, nazal konjesyon ve %5-10 hastada baş ağrıları, yorgunluk hissi görülebilir.
  • Daha seçici ajanlar olan tamsulosin ve silodosin kullanımında retrograd ejakülasyon yani meninin mesaneye geri kaçması daha sıklıkla %10-20 arası değişen oranlarda görülebilmektedir. Özellikle genç yaşta ve prostat hacmi büyük olmayan hastalarda prostat iltihabı gibi nedenlerle alfa blokör kullanımı sırasında bu yan etki daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır.
  • Alfa blokör ajanların cinsel istek ve sertleşme üzerinde olumsuz etkisi olmadığı gibi nadiren prostat dokusu üzerinde meydana gelen rahatlama ile hastalar cinsel hayatlarında daha başarılı olduklarını ifade etmektedirler.
  • Alfa blokör ajanların diğer ajanlarla etkileşimi olabilir. En önemli grup tansiyon düşürücü ilaçlardır. Anti hipertansif kullanan hastalar alfa blokör ajan kullanmaya başladığında ilacın kullanımına alışana kadar belli bir süre tansiyon takibi yapılmalıdır.
  • Erektil fonksiyonu arttırıcı fosfodiesteraz 5 inhibitörleri dediğimiz Cialis, Levitra ve Viagra gibi ilaçlarında tansiyon düşürücü özellikleri vardır. Alfa blokör kullanımı sırasında bu ilaçlar da kullanılacaksa tansiyon açısından dikkatli olunmalıdır.
  • Alfa blokör ajanların gece yatmadan önce içilmesi önerilir. Böylece tansiyon düşmesine bağlı yan etkinin oluşma riski azaltılır. 2 ila 4 hafta arasında etkisinin maximum düzeye çıkacağı düşünülür. Alfa reseptörlerine daha seçici olarak bağlanan ajanların sistemik yan etkileri yani tansiyon düşmesi gibi etkileri az olmakta ancak tedaviye bağlı retrograd ejakülasyon gibi yan etkileri daha fazla olmaktadır.
  • Alfa blokör ajanların PSA seviyesi üzerinde herhangi bir etkisi yoktur.

5 alfa redüktaz inhibitörleri

Prostat dokusunun büyümesinden testosteronun aktif metaboliti olan dihidrotestosteronun sorumlu olduğu konusunda görüş birliği vardır. Testosteronun aktif metaboliti olan dihidrotestosteron dönüşümü 5 alfa redüktaz adı verilen bir enzim sayesinde olur. Bu enzimin çalışmasını engelleyici ilaçlar testosteronun dihidrotestosterona dönüşümünü ve böylece prostat dokularının gelişmesini engelleyici özelliğe sahiptirler.

5 alfa redüktaz inhibitörleri alfa blokör ajanlardan farklı olarak prostat hacmini küçültücü etkiye sahiptiler. Bu ilaç grubu prostata bağlı orta ve ileri derecede semptomları olan ve prostat hacmi daha büyük olan, özellikle 60 gramın üzerinde olan hastalar için tercih edilen tedavi yöntemidir. PSA seviyesi 1,5 ng/ml üzerinde olan hastalarda daha etkili olduğu gösterilmiştir. Yine prostata bağlı idrar yolu kanaması olan hastalarda 5 alfa redüktaz inhibitörlerinin etkinliği daha olumlu olmaktadır.

Şu anda piyasada bulunan 5 alfa redüktaz inhibitörleri; dutasterid ve finasterid dir.

  • 5 alfa redüktaz inhibitörleri;
  • Prostat boyutunu %20-30 düşürebilir.
  • IPSS semptom skorunu %30 kadar geliştirebilir,
  • İdrar akım hızını alfa blokör ajanlara yakın iyileştirir,
  • alfa blokör ajanlara oranla daha yüksek başarı ile akut retansiyonu (idrar yapamama durumu) ve hastalığın cerrahiye gidişini önleyebilirler.

5 alfa redüktaz inhibitörlerinin etkilerinin oluşması 3 ila 6 ay sürer. 2 yıllık kullanımda en çok etkiyi gösterdikleri görülmüştür. Etkileri 5 yıl kadar devam eder daha sonra yavaş yavaş azalmaya başlar. 5 alfa redüktaz kullanımında dikkat edilmesi gereken konulardan biri, PSA seviyesi üzerinde %50’ye kadar düşüş gösterebilmeleridir. Bu nedenle bu ilacı kullanan hastaların PSA seviyeleri 2 ile çarpılarak değerlendirilmedir.

5 alfa redüktaz inhibitörlerin yan etkileri

  • 5 alfa redüktaz inhibitörlerinin yan etkileri alfa blokörlere göre biraz daha fazladır.
  • %5-6 kadar hastada cinsel istekte azalma yapabilirler.
  • %5-10 arası hastada ereksiyon kalitesinde azalma meydana gelebilir.
  • Ejakülasyon (boşalma) değişiklikleri %1-5 hastada görülebilir.
  • %1 hastada memelerde hassasiyet görülebilir.

Bu yan etkiler yüzeyeldir ve zamanla tedavi ilerledikçe aynı dozda ilaç kullanılsa bile giderek azalırlar.

İlaçların bir diğer yan etkisi de kelliği azaltması hatta geri çevirmesi, saç çıkmasına neden olmasıdır. Bu nedenle de kellik tedavisi için tercih edilmektedirler.

Bazı durumlarda 5 alfa redüktaz inhibitörleri ve alfa blokör tedavileri beraber kullanılır. Buna kombinasyon tedavisi adı verilir.

Kombine kullanımın amacı 5 alfa redüktazların uzun süreli ve prostatı küçültücü etkileri ile alfa blokör tedaviye hızlı cevap etkilerini birleştirmektir. Kombine tedaviye her iki grup birlikte başlanabilir. Ya da hızlı etkinliği olan alfa blokörle tedaviye başlayıp hastanın semptomlarında düzelme yaşandıktan sonra 5 alfa redüktaz inhibitörlerine geçilerek prostatın küçültülmesini sağlanır ve daha uzun kalıcı bir tedavi hedeflenebilir. Özellikle büyük hacimli ve ileri derecede semptomları olan prostatlarda kombinasyon tedavisi tercih edilir. Bu tedavi sayesinde uzun dönemde daha etkin bir sonuç ve prostata bağlı komplikasyonların azaltılması amaçlanır. Ancak unutulmamalıdır ki bir değil her iki grubun yan etkileri beraber yaşanabilecektir.

Özet

  • İyi huylu prostat tedavisi hastanın şikayetlerine bağlıdır.
  • Şikayetlerin olmadığı veya çok hafif olduğu hastalarda yıllık izlem seçilir.
  • Şikayetlerin olmadığı veya çok hafif olduğu hastalarda prostat hacmi artmışsa bitkisel tedavi başlanabilir.
  • Orta ve ileri derecede semptomları olan hastalarda ilaç tedavisi tercih edilir.
  • Küçük hacimli prostatlarda (60 gr altı) alfa bloker ajanlar tercih edilir. Tedaviye hızlı cevap alınır.
  • Büyük hacimli prostatlarda 5a reduktaz ajanlar seçilir. Prostat hacmi azalabilir.
  • İleri derecede şikayeti olan hastalarda kombine tedaviler tercih edilebilir.
  • Yıllık ya da 6 aylık aralıklarla hasta takip edilir.
  • 5a reduktazların PSA düşürücü etkileri unutulmamalıdır.